閉鎖性気胸とは何ですか？開放性気胸とは何ですか？

胸腔内に空気が溜まることを気胸といいます。気胸は、主に肺組織、気管、気管支、または食道が破裂して空気が胸膜腔に漏れ出したり、胸壁の傷が胸膜を突き破って胸膜腔が外界と通じ、外気が入り込むことで発生します。では、閉鎖性気胸とは何でしょうか?

1. 閉鎖性気胸

閉鎖性気胸では、胸腔内圧は大気圧より低いままです。胸腔内の空気の量によって、損傷した肺の虚脱の程度が決まります。胸腔内に空気が溜まり肺が潰れると、肺表面の亀裂が縮んで吸入時に開かなくなり、気胸が安定する傾向があります。損傷した肺が潰れると肺の呼吸面積が減少し、肺の換気機能とガス交換機能に影響を及ぼし、換気と灌流の比率も不均衡になります。損傷側の胸腔内圧が上昇すると、縦隔が健側へ移動することがあります。胸腔内に空気が溜まる量と速度に応じて、軽症の場合は症状が現れない場合もありますが、重症の場合は明らかな呼吸困難が現れる場合があります。身体検査では、胸部が張っていること、呼吸活動が低下していること、気管が健側へ移動していること、損傷した胸部を打診すると鼓膜のような音が聞こえること、呼吸音が低下していることなどが明らかになることがあります。胸部X線検査では、さまざまな程度の肺虚脱と胸水が見られ、少量の胸水を伴うこともあります。

長期間気胸を患い、少量の空気が溜まっている患者の場合、胸腔内に溜まった空気は通常 1 ～ 2 週間以内に自然に吸収されるため、特別な治療は必要ありません。大きな気胸の場合は、溜まった空気を排出するための胸膜穿刺、肺の早期拡張を促すための胸腔内ドレナージ、および感染を防ぐための抗生物質が必要になります。

2. 開放性気胸

開放性気胸が形成されると、呼吸中に胸壁の傷や軟部組織の欠損部を通じて外部の空気が胸腔内に自由に出入りできるようになります。空気の出入りの量は胸壁の傷の大きさと密接な関係があります。傷が気管の直径より大きい場合、空気の出入りが多くなり、胸腔内圧が大気圧とほぼ等しくなり、損傷した肺は完全に虚脱して呼吸機能を失ってしまいます。患側の胸腔内圧は健側よりも大幅に高くなり、縦隔は健側に向かって移動し、健側肺の拡張がさらに制限されます。吸気と呼気の際には、両側の胸腔内の圧力が不均衡になり、周期的に変化するため、吸気時には縦隔が健側へ、呼気時には損傷側へ移動します。これを縦隔粗動といいます。縦隔の粗動と変位は心臓への静脈還流に影響を及ぼし、循環障害を引き起こします。

負傷者は明らかな呼吸困難、鼻孔の膨張、唇のチアノーゼ、頸静脈の膨張を起こしていた。胸壁の損傷側には、胸腔内への空気の出入りの際に吸い込むような音を伴う傷が見られ、これを吸引傷と呼びます。気管が健側へ偏位し、損傷側の胸部を打診すると鼓音が聞こえ、呼吸音が消失し、重症の場合はショック状態に陥ります。胸部X線検査では、胸腔の損傷側に大量の空気が溜まり、肺が虚脱し、縦隔が健側へ移動していることが示された。

開放性気胸の応急処置のポイントは、開放性気胸をすぐに閉鎖性気胸に切り替え、命を救うための時間を稼ぎ、迅速に病院へ搬送することです。ワセリンガーゼ、ガーゼ、綿パッドなどの滅菌包帯、またはビニール袋、衣服、ボウル、カップなどの清潔な器具を使用して、気密性のある包帯と圧迫材を作ります。負傷者が強く息を吐き出したら、傷口を吸い込んで閉じ、圧迫包帯を当てます。搬送中に呼吸状態が悪化したり、緊張性気胸の兆候が見られたりする場合は、高圧ガスを使用します。病院に搬送された後のさらなる治療は、酸素を投与し、血液量を補充し、ショックを矯正し、胸壁の傷口を洗浄して縫合し、胸腔ドレナージを行い、抗生物質を投与し、患者に咳と痰を促し、感染を予防することです。胸部の内臓の損傷が疑われる場合や出血が進行している場合は、開胸手術による検査が必要です。

閉鎖式胸腔ドレナージの適応は、①中等度から重度の気胸、開放性気胸、緊張性気胸、②胸腔穿刺後も肺が拡張できない患者、③機械的人工呼吸器または人工呼吸器を必要とする気胸または血胸の患者、④胸腔ドレナージチューブを抜去した後に気胸または血胸が再発した患者、⑤開胸手術である。方法は、臨床診断に基づいて挿管の位置を決定することです。気胸のドレナージは、一般的に前胸壁の中腋窩線上の第 2 肋間腔に行われ、血胸は中腋窩線と後腋窩線の間の第 6 肋間腔または第 7 肋間腔に行われます。消毒後、局所胸壁の全層に局所浸潤麻酔を施し、皮膚を切開し、鈍的に筋層を分離し、負傷者が息を吐いたときに肋骨の上縁を通して閉鎖包帯を開き、閉鎖胸水を排出し、側孔付き胸部ドレナージチューブを挿入する。ドレナージチューブの側孔は胸腔内に2～3cmの深さまで入る必要があります。ドレナージチューブは閉鎖式ドレナージ装置に接続されており、胸腔内の空気と液体が0.3～0.4kPa（3～4crlH20）の圧力を克服し、胸腔からスムーズに排出されると同時に、外部の空気と液体が胸腔内に吸入されないようにします。手術後、排液チューブを頻繁に圧迫して内腔を開いた状態に維持し、排液量を1時間ごとまたは24時間ごとに記録しました。ドレナージ後は肺がよく膨張し、ガスや液体が排出されません。患者が深呼吸して息を止めると、ドレナージチューブが取り外され、傷口が閉じます。