鎖骨下深静脈穿刺

鎖骨は両肩の横にあります。人によっては鎖骨がはっきり見えるため、深鎖骨下静脈が見やすくなります。これも検査の利便性につながります。また、鎖骨がはっきり見えない場合は静脈を選択しやすく、検査の難易度が高くなります。鎖骨下深部静脈穿刺手術の方法に関しては、大きな病院を選んで検査を受け、手術の方法を理解する必要があります。

1. 解剖学

鎖骨下静脈は、直径約10〜20 mmで、clavian clavicleの下端を閉鎖します。 10）右側のcm（1.30±0.77）左側のcm右側の深さ鎖骨の内側1/3。

鎖骨下静脈は結合組織に囲まれているため、血液量減少症の患者でも非常に明瞭に観察できます。また、鎖骨下静脈の走行と位置は比較的一定です。第一肋骨の外側縁から始まり、鎖骨の内側部分の後ろを走ると、鎖骨、第一肋骨、前斜角筋の間に位置し、この筋肉によって鎖骨下動脈から分離されます。胸鎖関節の後ろで内頸静脈と合流して、鎖骨下静脈を形成します。

2. 穿刺部位：左または右

左または右の鎖骨下静脈を使用できますが、ほとんどの専門家は右側を好みます。左側と右側の解剖学的な違い、つまり鎖骨下静脈の湾曲と胸膜頂点の高さによって、「鎖骨穿刺」が右側でより適切かどうかが決まります。

まず、Fang Ji らは、成人の右下鎖骨と鎖骨下静脈の角度は (37.5 ± 11.6) 度であると報告しました。Tan Xiaojun らは、成人の左下鎖骨と鎖骨下静脈の角度は (39.0 ± 4.5) 度であると報告しており、鎖骨部分の静脈の曲率は右側よりも左側の方が大きいため、右側を穿刺する方が成功率が高いことを示しています。

第二に、左側の壁側胸膜は右側よりもわずかに高いため、右側穿刺による気胸のリスクは比較的低くなります。

最後に、左内頸静脈と鎖骨下静脈の間の角度は、胸管が上大静脈に入る入り口です。注意しないと、「乳び胸」が発生し、損失に見合う価値がありません。

もちろん、劉楊らは論文「左鎖骨下静脈穿刺の良好な方法」の中で、「穿刺側の上肢を45度外転、30度伸展し、左上腕骨烏口突起を4～5度内側に倒す」と指摘している。

「鎖骨の下2〜3cmを針刺入点とする」という改良鎖骨下静脈穿刺法は、左側の解剖学的湾曲が大きいという欠点を克服し、穿刺の成功率を高め、合併症の発生率を減らすことができます。しかし、穿刺には右側が望ましいことは依然として強調されています。穿刺部位の感染により右側を穿刺できない場合は、左側を選択します。改良穿刺法は、従来のセルジンガー法とは異なります。

鎖骨下穿刺と比較すると、いくつかの利点があります。

3. 穿刺経路：上部または下部の選択

鎖骨下アプローチ：臨床診療で最も早く使用されたアプローチです。患者の上肢を体の側方に垂らして軽く外転させ、鎖骨を少し前方に保って肋間腔を開き、針の挿入を容易にします。針の挿入点は、鎖骨の中央と外側の 1/3 の接合部、鎖骨の約 1 cm 下にあります。針の先端は内側に動き、鎖骨の胸骨端の後上端に向かってわずかに動きます。静脈を穿刺できない場合は、針を皮下で引き抜き、針先を甲状軟骨に向けて挿入します。穿刺中は、穿刺針を胸壁に対して水平に保ち、鎖骨の後端に近づけるようにしてください。

壁側胸膜は第一肋骨より上方に約 2.5 cm 伸びることがあるため、針が深く刺入されすぎたり、第一肋骨を通過したり、静脈の前壁と後壁を貫通して胸膜と肺を穿刺したりすると、気胸が発生する可能性があります。これが、このアプローチが現在ほとんど使用されていない主な理由です。

鎖骨上アプローチ: 患者の肩を上げ、頭をできるだけ反対側に向け、鎖骨上窩を露出させます。針の挿入点は、鎖骨の約 1 cm 上にある胸鎖乳突筋の鎖骨頭の外側の縁にあります。針軸は鎖骨または矢状面（正中線）に対して45°の角度になっています。冠状面では、針軸は水平のままであるか、胸鎖関節を指すようにわずかに前方に15°傾いています。通常、針は1.5〜2.0cm挿入すると静脈に入ることができます。暗赤色の静脈血が見えたら、針体を固定し、ガイドワイヤーを挿入し、穿刺針を引き抜き、ガイドワイヤーに沿って皮膚拡張器を挿入して皮膚と皮下組織を拡張し、皮膚拡張器を引き抜いてから、ガイドワイヤーに沿って中心静脈カテーテルを挿入します。カテーテルは12〜15cmの深さに留置します。ガイドワイヤーを外し、注射器で静脈血を吸い戻し、カテーテルが再び静脈内にあることを確認し、液体を接続して閉塞がないか確認し、透明な補助材料で中心静脈カテーテルを固定します。

針の挿入過程において、針の先端は実際に鎖骨下動脈と胸膜を離れ、胸鎖乳突筋の鎖骨頭の深筋膜内を移動するため、安全性が保証されます。

改良左鎖骨下静脈穿刺法：穿刺側上肢を45度外転、30度伸展し、左上腕骨烏口突起を4～5cm内側に切り込む。

針の刺入点は鎖骨下縁から2～3cm下、針の方向は気管輪状軟骨と鎖骨上窩を結ぶ線の中央と外側の1/3の交点に向けます。患者の肥満度と痩せ度に応じて針を調整し、針の方向が体の冠状面に対して10～25度、水平面に対して15～30度になるようにします。針を鎖骨下縁をわずかに通過する深さまで挿入し、注射器の陰圧を維持しながら針をゆっくりと引き抜きます。血液が見えたら、針が鎖骨下静脈に入ったかどうかを判断します。

改良された方法は、穿刺針の方向、冠状面との角度、水平面との角度の3つの指標に基づいて針の挿入方向を決定します。個人差の影響も考慮されるため、角度はより正確で精密になります。

4. 鎖骨下静脈穿刺時のカテーテル留置長さ

カテーテルの挿入深さは右側で13〜15cm、左側で15〜17cmです。

5. 他の中心静脈穿刺経路と比較した「ロック穿刺」の利点と欠点は何ですか?

利点:

（１）鎖骨下静脈は他の代替部位（内頸静脈、大腿静脈）よりも滞留時間が長い。

（２）鎖骨下静脈のカテーテル関連感染率は他の代替部位（内頸静脈、大腿静脈）に比べて低い。

（３）鎖骨下静脈穿刺では大腿静脈穿刺に比べてカテーテルのずれや血栓症が起こる可能性が低い。

（４）鎖骨下静脈は位置が固定されており、閉塞しにくい。

デメリット:

（１）鎖骨下静脈穿刺は技術的に難しく、穿刺時の合併症（血胸など）の発生率が高く重篤であり、患者の生命を危険にさらす可能性がある。

（２）鎖骨下静脈穿刺に伴う機械的合併症（偶発的な動脈損傷、軽微な出血、血腫、カテーテルの位置異常）のリスクは、内頸静脈や大腿静脈穿刺の場合よりも高い。

（ ３）鎖骨下静脈穿刺時に誤って動脈を傷つけて出血した場合、圧迫して出血を止めることが困難である。

6.鎖骨下静脈穿刺の一般的な合併症と原因

（１）気胸および血胸

気胸と血胸は、鎖骨下静脈穿刺およびカテーテル挿入中によく見られる合併症であり、深刻な結果につながる可能性が非常に高いです。

鎖骨下静脈の下部後壁は胸膜からわずか 5 mm しか離れていません。穿刺針が適正範囲を超えると、胸膜を損傷する可能性が非常に高くなります。穿刺中に注射器を引き抜いたときにガスが存在することは、胸膜や肺の損傷の最も早い証拠ですが、偶発的な気管穿刺の可能性もあります。また、注射器を引き抜いたときにガスが見られるという現象を分析する際には、注射器と穿刺針の接続部の漏れを除外し、外傷を受けた患者がすでに血胸または気胸を患っているかどうかを確認する必要があります。

（２）偶発的な動脈穿刺

鎖骨下静脈と動脈は互いに近く、長い経路があるため、特に穿刺部位の局所血管構造がよくわからない場合は、誤って動脈を穿刺してしまう可能性が高くなります。患者が高血圧、凝固機能異常、または穿刺部位に動脈瘤がある場合、特に腎不全患者に 12Fr 透析カテーテルを挿入する場合、リスクは大きくなります。カテーテルの直径が大きいため、動脈が誤って損傷すると、致命的な巨大な血腫が形成され、気管を圧迫して重度の呼吸困難や窒息を引き起こす可能性があります。

（３）穿刺部位の局所出血および血腫

臨床的には、凝固機能障害のある患者はこのような合併症を発症する可能性が高いことに注意する必要があります。手術中は、穏やかな動きに注意し、太い穿刺針で複数の方向に繰り返し試みることは避けてください。手術後は、穿刺部位の出血、発赤、腫れなどを注意深く観察する必要があります。早期発見と早期治療が必要です。通常、圧迫によって出血を止めることができます。出血が続く場合は、静脈圧が高すぎることが原因である可能性があります。リングカテーテルを使用して穿刺点に縫い目を縫うことができます。皮膚の壊死を防ぐために、できるだけ強く圧迫するようにしてください。

（4）不整脈

不整脈や狭心症は主にワイヤーやカテーテルによる悪刺激によって引き起こされます。スタイレットやカテーテルの深すぎる挿入は避けるべきであり、針の挿入の深さは個人の身長と体型を考慮する必要があります。一般的には、穿刺点から胸鎖関節までの距離に、腕頭静脈と上大静脈の長さを加えた値になります。鎖骨下静脈カテーテルの先端は、心膜反射線より上の上大静脈上部に位置するのが最も適切であり、静脈壁の穿孔が起こっても心膜タンポナーデの危険はない。