敗血症性ショックの一般的な診断基準は何ですか?

敗血症性ショックは、米国で毎年 230,000 人以上の患者が罹患する臨床的緊急事態です。では、敗血症性ショックの一般的な診断基準は何でしょうか?

敗血症性ショックの診断のための血行動態モニタリング

血行動態モニタリング装置は、敗血症性ショックの主な生理学的症状を特定できます。これらのモニタリング デバイスの臨床的役割は、デバイス自体、デバイスに関連付けられたアルゴリズム、およびアルゴリズムから導き出された静的/動的ターゲットにあります。同様に、これらのデバイスの臨床的役割に関してもコンセンサスが欠如しており、かなりの議論が交わされています。

侵襲的血行動態モニタリング

数十年前、ショック状態の患者に対する標準的な治療には、肺動脈カテーテル (PAC) や持続中心静脈酸素飽和度 (ScvO2) カテーテルなどの侵襲的モニタリング装置が含まれていました。 PAC は心拍出量を推定し、混合静脈血酸素飽和度を測定することができ、これを他のパラメータと組み合わせることでショックの原因を特定し、患者の転帰に影響を与える可能性があります。 2013 年に行われた 2,923 人の一般 ICU 患者を対象としたコクランレビュー (ショック状態の患者の割合は報告されていない) では、PAC を受けた患者と受けなかった患者の間で死亡率に差は見られませんでした。急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) の患者 774 名が参加した輸液およびカテーテル治療試験の二次分析では、PAC によりショック患者の 40% で入院費用が増加したものの、死亡率には変化が見られなかったことが示されました。持続 ScvO2 モニタリング カテーテルは PAC の代替手段となり得ますが、敗血症性ショックの蘇生を検証した最近の RCT では、乳酸クリアランスを超える利点は示されませんでした (表 2)。 PAC の設置はショック状態の患者の治療に日常的に使用されることはなく、右室機能不全または重度の ARDS を併発している少数の症例にのみ推奨されるというコンセンサス推奨があります。米国における PAC の使用は過去 15 年間で大幅に減少しました。

非侵襲的血行動態モニタリング

動脈脈波輪郭分析や目標指向型心臓超音波などの低侵襲性または非侵襲性の技術を使用すると、ショックの生理学をさらに解明することができます。校正された脈拍輪郭解析装置は、心拍出量、心拍出量、脈圧変動、およびその他のパラメータを継続的に測定します。ある研究では、31 の ICU から血行動態が不安定な患者 388 名を無作為に選び、24 時間の低侵襲血行動態モニタリングと従来のモニタリングのいずれかに割り付けました。モニタリング装置に関連した治療計画はなく、6時間以内の血行動態不安定性の回復率や死亡率において介入群と対照群の間に差はなかった。 2 件の小規模ランダム化試験でも、脈波輪郭分析に基づく治療戦略では、他の戦略と比較して 28 日死亡率やショック解消までの時間が改善されないことが分かりました。既存の研究では、敗血症性ショックにおける輸液蘇生を導くための非侵襲的脳卒中率変動モニタリングの有効性を検証しています。最近の体系的なレビューでは、高リスク手術を受ける患者の血行動態を最適化するために脈波輪郭分析が有益であることが確認されました。手術室外でショック状態の患者に脈波輪郭分析を使用することは、制御された換気、適切な動脈圧波形、および不整脈がないことが必要となるため、ある程度制限されます。

標的超音波検査は、分類不能な患者の中心血行動態状態とショックの病因を明らかにするのに役立ちます。これにより、右心室と左心室の大きさと収縮力、心嚢液貯留、血液量減少を示す下大静脈の直径と虚脱性、その他の特徴が明らかになります。本論文の発表時点では、標的超音波が敗血症性ショック患者の患者関連転帰を変えることを示す検出力のある RCT は見つかりませんでした。しかし、最近のガイドラインとコンセンサス意見では、敗血症性ショックを伴う血行動態が不安定な患者の初期評価には標的超音波が最良の臨床ツールであると推奨されています (表 2)。

組織損傷マーカー

局所的な組織損傷の全身マーカーには、血中乳酸値、アルカリ過剰、近赤外線分光法で測定される組織酸素飽和度、または体内のショックの存在を示すさまざまな微小循環の変化などがあります。これらの検査は、ショックの臨床診断をより正確にするだけでなく、ショックの最適化段階と安定化段階の観察指標としても役立ちます (表 2)。現在、乳酸は敗血症性ショックの定義に関する 2001 年の ESICM/SCCM (救命医療学会) コンセンサスには含まれていませんでしたが、循環器系ショックに関する 2014 年の ESICM 専門家コンセンサスでは提案されました。血中乳酸値の連続測定は現場で広く使用されるようになっていますが、ショックを診断するための具体的な閾値やモニタリングにおける役割は依然として不明です。 4 つの ICU で実施されたオープンラベルのランダム化臨床試験では、ガイドラインに基づく蘇生に加えて、乳酸値を 2 時間ごとに 20% 低下させることを目的としたレジメンがテストされました。副次的結果 (ICU 滞在期間) のみが大幅に短縮されましたが、ショック状態の患者が少なすぎました (19%)。私たちのレビュー時点では、敗血症性ショックの診断または管理における近赤外線分光法または組織酸素飽和度の使用を評価するために、患者中心の結果測定を含む臨床試験は実施されていませんでした。

不確実な領域

生物学的観点からは、ショックに対する完璧な定義やカットオフ値というものは存在せず、ガイドライン、品質改善、試験登録では、感度と特異度のバランスがとれた統一された定義が求められる（ボックス）。ショックを患う患者全員が典型的な臨床症状を示すわけではありませんが、非典型的な症状も同様に重要である可能性があります。たとえば、血圧は正常で血中乳酸値が上昇している患者は、典型的なショック患者と同様の予後となる可能性がありますが、高乳酸血症は、低酸素症による微小循環不全、炎症反応によるグルコース異化の促進、または乳酸クリアランス障害によって引き起こされる可能性があります。ショックに対する宿主の反応も複雑であり、局所レベルと全身レベルでの炎症誘発反応と抗炎症反応の両方が含まれます。これらは広く受け入れられているわけではありませんが、生物学的表現型を通じてさらに明確にすることができます。候補となるアプローチとしては、免疫表現型解析、ゲノム全体の発現モザイク、臨床メタボロミクスアプローチなどが挙げられます。 3 番目に、ショックの定義に関するコンセンサスは、ショックをケアのさまざまな段階 (例: 病院前、救急科、ICU まで) にわたって適用する必要があるということです。主要な試験においてさまざまな機関が使用する乳酸およびショックの基準が異なるため、最適な治療法に関する不確実性が生じています。