心房細動に最も適した薬は何ですか？薬の選び方

心房細動は発作性、持続性、慢性のいずれかになります。発作性心房細動は男性患者に多く見られ、その多くは器質的病変がありません。心房細動の薬物治療を選択するには、特定の原則に従い、関連する薬物治療戦略を理解する必要があります。

1. 除細動と洞調律の維持：発作性および持続性心房細動の第一選択治療です。心房細動の持続期間が長いほど、心房の電気リモデリングを引き起こす可能性が高く、除細動が困難になります。そのため、除細動治療はできるだけ早く開始する必要があります。発作性心房細動は通常、自然に消えます。心室拍数が速くなく、血行動態が安定しており、患者が耐えられる場合は、24時間観察できます。24時間経っても回復しない場合は、除細動が必要です。発作が発生している限り、薬物を使用して発作を抑制すべきだと主張する人もいます。1年以上持続する心房細動の患者の場合、除細動の成功率は高くなく、除細動を行っても維持することは困難です。

除細動治療を行う前に、高血圧、低酸素症、急性心筋虚血または炎症、飲酒、甲状腺機能亢進症、胆嚢疾患など、誘発または影響する可能性のある因子を特定し、対処する必要があります。上記の因子が除去されると、心房細動が消える場合があります。上記の因子がない場合、または上記の因子を除去した後でも心房細動がまだ存在する場合は、除細動治療が必要です。器質性心疾患（冠状動脈性心疾患、リウマチ性心疾患、心筋症など）の場合、その独自の治療は除細動治療に代わるものではありません。

①薬剤変換：臨床薬剤選択法は以下のとおりです。

A. 器質的心疾患を伴わない発作性心房細動患者、および器質的心疾患を伴う発作性心房細動患者（ただし、冠動脈疾患および左室肥大を伴わない患者）では、まずプロパフェノンなどのクラスIC薬を使用し、次にソタロール、イブチリドを使用します。それでも効果がない場合には、アミオダロンを第一選択薬として使用します。

B. 器質性心疾患または心不全の患者の場合：アミオダロンが最適な薬剤です。

C. 冠動脈疾患（急性心筋梗塞を含む）および心房細動の患者：アミオダロンが第一選択薬、ソタロールが第二選択薬となる。

D. 迷走神経介在性心房細動：アミオダロン、またはアミオダロンとフレカイニドの併用、あるいはジソピラミド（ジソピラミド）も使用できます。

現在、我が国で器質性心疾患や心房細動の患者に使用されている薬剤のほとんどは依然としてクラスI抗不整脈薬ですが、これらの薬剤はこれらの患者の死亡率を高める可能性があるため、真剣に受け止めるべきです。器質性心疾患、特に冠状動脈性心疾患や心不全の心房細動の患者は、アミオダロンとソタロールの使用に努め、クラスIA（キニジン）とクラスIC（プロパフェノン）の薬剤の使用を避けるべきです。

② 除細動：除細動は薬剤除細動に抵抗性のある心房細動に用いられます。また、発作性心房細動では心室拍動が速すぎることが多く、低血圧や失神を引き起こすこともあります（早期興奮症候群、バイパス経路を介した急速な前方傾斜、閉塞性肥大型心筋症の合併など）。除細動は直ちに行う必要があります。早期興奮症候群とバイパス経路を介した前方傾斜を伴う心房細動、または血圧低下を引き起こす心房細動には、直ちに除細動を行う必要があります。

カルディオバージョンは即効性があり、成功率も高い。カルディオバージョン後に洞調律を維持するために薬剤を使用する必要がある患者は、カルディオバージョン前に薬剤を準備しておく必要がある。アミオダロンを服用している患者は、負荷用量を使い切った後にカルディオバージョンを行うのが望ましい。キニジンも準備に使用できる。カルディオバージョンにアミオダロンを使用する予定の患者は、負荷用量を使い切っても心臓が変換されない場合にもカルディオバージョンを試すことができる。

③ 除細動後は洞調律維持のために薬剤を使用する：このとき、各有効薬剤の維持量を継続して使用してもよいが、除細動後はアミオダロンが第一選択薬となる。

2. 心房細動の発症を予防または軽減する：主に発作性心房細動の発症を対象とします。発作性心房細動が時々起こる場合は、発作を予防するための維持投薬は必要ありません。例えば、数ヶ月または1年に1～2回の発作がある方などです。発作性心房細動の頻度が高い場合は、発作中に治療を開始するか、発作の合間に投薬を開始します。発作性心房細動の発症を効果的に予防できるかどうかで効果を判断します。