子宮頸部生検における高度扁平上皮内病変

子宮は女性が妊娠し、生命を育む場所です。女性の体の中で最も脆弱な器官であり、最も保護を必要とする器官です。子宮が損傷を受けると、その人だけでなく家族全員に影響が及びます。子宮頸がんに苦しむ女性の数は増加しており、多くの場合、命にかかわります。子宮頸がんは、医学では、子宮頸部生検における高悪性度扁平上皮内病変としても知られています。次に、それがどのような病気であるかを理解しましょう。

高悪性度子宮頸部扁平上皮内病変とは何ですか?

高悪性度子宮頸部扁平上皮内病変は、細胞病理学と組織病理学の両方で共有される診断用語ですが、両者は完全に同等ではありません。

2012年、アメリカ病理学会は

アメリカ膣鏡検査・子宮頸部病理学会（CAP）

下部肛門生殖器扁平上皮の用語標準化プロジェクトは、米国外科医師会および子宮頸病理学者協会 (ASCCP) によって共同で発行されました。

LAST プロジェクトは、子宮頸部を含む下部生殖器管の HPV 関連病変の命名法の改訂であり、扁平上皮内病変の使用を推奨しています。

扁平上皮内病変は、扁平上皮内病変 (SIL) にちなんで名付けられ、低悪性度扁平上皮内病変 (LSIL) と高悪性度扁平上皮内病変 (HSIL) の 2 つの悪性度に分類されます。 p16 免疫組織化学染色は LSIL に対して陰性、HSIL に対して陽性です。

「WHO分類第4版（2014年）」では、子宮頸部扁平上皮前駆細胞病変の分類がそれに応じて変更されています。表1を参照してください。

画像出典: Shen Danhua。子宮頸部扁平上皮前駆細胞病変の命名法と対応する臨床治療原則 - 「世界保健機関の女性生殖器腫瘍分類第 4 版」に基づく。中国産科婦人科学会誌 (電子版)、

2016;12(4):379-382.

HSIL とは何ですか? 簡単に言えば、HSIL は治療しないと浸潤性子宮頸がんに進行するリスクが高い SIL を指します。 HSIL は、CINⅡ、CINⅢ、中等度異型過形成、重度異型過形成、子宮頸部扁平上皮癌（in situ）を指します。 TCT などの子宮頸部細胞診で検出された HSIL は、HSIL の組織病理学的診断と同一視することはできません。

子宮頸部細胞診検査の写真: 写真 A は正常な扁平上皮細胞、写真 B は LSIL、写真 C と D はそれぞれ CIN2 と CIN3 である HSIL を示しています。病気が進行するにつれて、細胞質が徐々に減少し、核と細胞質の比率が増加することがわかります。

HSIL は子宮頸がんに進行しますか?

30歳から64歳の女性の子宮頸部細胞サンプル約100万個を調べた研究によると、

否定的な意見が96%を占め、

明らかな意義のない非定型細胞変化は2.8%を占め、

LSILは0.97%を占め、

HSILは0.21%を占め、

非定型腺細胞は0.21%を占め、

扁平上皮がんの発生率は10万人あたり4.5人です。

HSIL細胞診結果を持つ女性を5年間追跡調査した結果、

HPVが陽性の場合、CIN2を発症する可能性は71％、CIN3を発症する可能性は49％、子宮頸がんに進行する可能性は6.6％です。

HPVが陰性の場合、CIN2を発症する可能性は49％、CIN3を発症する可能性は30％、子宮頸がんに進行する可能性は6.8％です。

扁平上皮内病変の2年間の追跡調査では、

· LSIL 患者のうち 60% は再発し、10% は HSIL に進行する可能性があります。

· HSIL 患者の場合、30% が再発し、約 10% が 2 ～ 10 年以内に子宮頸がんに進行します。

細胞診でHSILが見つかった場合はどうすればいいですか?

細胞診で HSIL が検出された場合は、高悪性度子宮頸部扁平上皮内病変のリスクがあり、早期の評価と治療が必要です。

中国子宮頸がんセンターが今年3月に発表した「中国における子宮頸がんのスクリーニングと異常管理に関する専門家のコンセンサス（第1部）」では、海外で報告された集団における細胞診でのHSILの平均検出率は0.45％であると指摘されている。コルポスコピーガイド下での子宮頸部生検で≥CIN2と診断される確率は70%〜75%、子宮頸部ループ電気外科切除術（LEEP）標本で≥CIN2と診断される確率は84%〜97%、浸潤癌は1%〜2%です。細胞診が HSIL の場合、直ちにコルポスコピーを実施する必要があります。

HSIL の組織病理学的診断はどのように行うのですか?

組織病理学的診断は、子宮頸部病変の診断におけるゴールドスタンダードです。病理診断では、CIN II と III を可能な限り区別し、p16 染色の結果を示して臨床治療の指針とすべきである。

2012年に米国ASCCPが推奨した治療原則は、組織学的にHSILと診断された患者はCINⅡまたはⅢに従って治療すべきであるというものです。具体的な解釈は以下のとおりです。

初期治療（妊婦および若年女性を除く）

CIN II、CIN III、または CIN II/III の組織学的診断を受け、適切なコルポスコピーが得られた患者の場合、表面破壊と病変切除の両方を使用できます。

再発性 CIN II、CIN III、または CIN II/III の患者には、診断的円錐生検が推奨されます。

CIN II、CIN III、または CIN II/III の組織学的診断を受け、コルポスコピー、CIN II、CIN III、CIN II/III の ECC、またはグレード不明の CIN が不十分な患者の場合、表面破壊の代わりに診断的円錐生検が推奨されます。

CINⅡ、CINⅢ、またはCINⅡ/Ⅲの患者は、細胞診およびコルポスコピーによる追跡調査は行われません。

· 初期治療は子宮摘出ではありません。

フォローアップの原則

円錐切除術後の経過観察法では、特異度と感度を向上させるために複合スクリーニング法を採用しています。 CINⅡ、CINⅢ、またはCINⅡ/Ⅲの治療後6か月のフォローアップを義務付けている2006年のASCCPガイドラインとは異なり、新しいガイドラインでは、12か月と24か月でのスクリーニングとフォローアップを組み合わせることを推奨しています。

複合検査の結果が陰性の場合は、3 年後に再検査することをお勧めします。

検査結果が異常な場合は、コルポスコピーとECCの併用が推奨されます。

すべての検査が陰性であれば、65 歳を過ぎても検査を継続する場合でも、少なくとも 20 年間は定期的な検査を受けることが推奨されます。

· HPV検査で陽性となった患者には、再治療や子宮摘出は適応されません。

若年女性におけるCIN II、CIN III、CIN II/IIIの管理

特別な組織学的適応がなく、適切なコルポスコピーが施行されていない CIN II/III の若年患者は、12 か月間にわたり 6 か月ごとに細胞診とコルポスコピーによる治療または追跡調査を受けることができます。

CIN II の組織学的診断を受けた患者は治療を受けることもできますが、観察することが最善です。

o コルポスコピー病変が悪化した場合、または HSIL 細胞診または高悪性度コルポスコピー病変が 1 年間持続した場合は、再生検が推奨されます。

o 2回連続して細胞診の結果が陰性の場合、1

年明けの合同上映。

検査結果が陰性の場合は、3 年後に再検査することをお勧めします。

組織学的検査で CIN III が明確に示される場合、またはコルポスコピーが不十分な CIN II の場合、または CIN II/III が 24 か月間持続する場合、治療が推奨されます。

妊婦におけるCIN Ⅱ、CIN Ⅲ、CIN Ⅱ/Ⅲの管理

CINⅢは妊娠自体にはリスクはありませんが、妊娠中の治療は出血や流産のリスクを高めます。

妊娠後期の女性、または浸潤性疾患がなく、組織学的診断で CIN II、CIN III、または CIN II/III と診断された女性は、12 週間以内の間隔でコルポスコピーと細胞診による追跡調査を受けることができます。

繰り返しの生検は、病気が悪化した場合、または細胞診で浸潤癌が疑われる場合にのみ推奨されます。

出産後 6 週間まで、コルポスコピーと細胞診を組み合わせた再評価を延期します。

· 浸潤癌が疑われる場合にのみ、診断的円錐生検が推奨されます。

ASCCP ガイドラインを説明するフローチャート

25歳以上の女性におけるHSILの管理原則

1.膣鏡検査

2.ループ電気外科切除術（LEEP）を直ちに実施します。

ただし、21～24歳の女性または妊婦の場合、コルポスコピーなしではLEEPを実施できません。

21～24歳の女性

この年齢層の女性は子宮頸がんを発症する可能性は比較的低いですが、一時的に HPV に感染する可能性は高く、感染後は治まる可能性が高くなります。前向き研究では、13～24歳（平均年齢20.4歳）のCIN2患者の70％が自然に治癒する可能性があると報告されています。

21～24歳の女性の場合、まず観察と評価が行われ、具体的には細胞診と膣鏡検査が6か月ごとに計12か月実施されます。両方の結果が陰性であれば、1年後にHPVと細胞診の複合検査を実施できます。それでも陰性であれば、3年後に再度複合検査を実施できます。 2年目または5年目の検査で異常が見つかった場合は、コルポスコピー検査が行われます。膣鏡検査や細胞診で1年以上悪性腫瘍の傾向が見られる場合は、生検が推奨されます。 CIN2、3が24か月以上持続する場合は切除が推奨されます。

結論

HSIL は高悪性度扁平上皮内病変を指します。 HSIL の細胞病理学的診断は、HSIL の組織病理学的診断と同等ではありません。 TCT 検査中に HSIL が見つかった場合は、直ちにコルポスコピーを受診することをお勧めします。組織病理学的検査により HSIL（CIN2 および CIN3 を含む）が確認された場合は、具体的な状況に基づいて治療およびフォローアップ計画を立てる必要があります。