血液透析後の合併症

重度の腎不全に罹患している場合は、血液透析が必要になります。血液透析の主な目的は、人体の血液を浄化して体内に取り込むことです。そのため、非常に複雑な技術であり、人体に非常に有害ですが、腎不全の治療には非常に明らかな効果があります。血液透析後にも合併症はあります。次に、血液透析後に起こる合併症についてご紹介します。

1. 高血圧

症状：透析前は血圧が正常または高めで、透析中に血圧が上昇するのが特徴で、透析中期から後期に多くみられます。透析開始時から血圧が上昇し、徐々に上昇傾向になるケースもあります。透析前の患者の血圧は通常120～165/90～105 mmHgの範囲ですが、165～225/90～135 mmHgまで上昇することもあります。軽症の場合は、明らかな不快感を伴わない高血圧のみとなりますが、中等症および重症の場合は、吐き気、嘔吐、頭痛、胸の圧迫感などの症状が現れる場合があります。重度の不快感のため、少数の患者が早期に血液透析を中止します。

治療:高血圧は透析中によく見られ、水分とナトリウムの貯留、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系 (RAAS) の活性化、交感神経の活性化、内皮細胞の機能不全、副甲状腺ホルモンなどの複数の要因の複合的な影響の結果であると一般に考えられています。 ESRD 高血圧の病態生理学から、ほとんどの血液透析患者の高血圧は水分とナトリウムの貯留によって引き起こされることがわかります。透析患者の 80% 以上は、降圧薬を使用せずに、強化された限外濾過によって「乾燥重量」を減らすことで血圧を正常に戻すことができます。したがって、透析後にドライウェイトを達成できるかどうかは、透析患者の血圧をコントロールする上で重要な要素となります。限外濾過に耐えられない患者や、水分摂取過多により血圧コントロールが困難でドライウェイトに到達できない患者、またはドライウェイトに到達しても中等度の高血圧が残る患者の一部では、ドライウェイトを減少させ高血圧を抑制する目的を達成するために、透析時間を延長したり、透析頻度を増やしたり、血液濾過透析、血液濾過、高流量透析、血液灌流などの透析方法を変更したりすることが検討される。 ESRD 血液透析患者の体液負荷が乾燥重量に達すると、危険なレベルまで低下しますが、それでも血圧をコントロールするために薬物療法が必要な患者もいます。薬剤の選択肢には、ACEI/ARBなどのレニンアンジオテンシン系阻害剤（RASI）、カルシウムチャネル遮断薬（CCB）、ベータ遮断薬の単独または併用が含まれます。薬剤の合理的な使用は、以下の原則に従う必要があります。1. 薬剤の併用、有効性の向上、副作用の軽減。2. 合併症の軽減または緩和に有益。3. 長時間作用型製剤の選択、1日1回の服用、コンプライアンスの向上。4. 透析で除去されない薬剤の選択に努める。 RASI は心臓、脳、腎臓、血管などの標的臓器を保護する効果があることから、現在では第一選択薬として推奨されています。しかし、高カリウム血症の発生を防ぐために、患者の血中カリウムを監視することが重要です。両腎摘出術や腎動脈塞栓術は、重大な欠点があるため、あまり一般的に使用されなくなっています。

予防：高血圧の発生を防ぐための基本的な対策は、患者の乾燥重量が本当に基準を満たしていることを確認し、患者の体積負荷を定期的に評価し、乾燥重量を適時に調整し、患者教育を強化し、1週間あたりの透析回数を3回未満にせず、透析間の重量が乾燥重量の3〜5％を超えないようにすることです。

血圧が上昇傾向にある場合には、一時的に降圧剤を投与して治療することもあります。しかし、根本的な予防法は、患者のドライウェイトを正確に評価し、患者個人差に応じて、透析時間を延長したり、透析回数を増やしたり、透析方法を変更したりすることです。

2. 低血圧

症状:透析間の体重が乾燥体重より 5% ～ 12% 超過します。これは通常、透析の終わり近くに発生し、めまい、吐き気、嘔吐、顔色不良、呼吸困難、不整脈、血圧が 90/60 mmHg 未満にわずかに低下するなどの症状が現れます。高齢患者や重篤な病気の患者では、透析プロセス全体を通じて症状のある低血圧が発生する可能性があります。

治療:複数回の透析セッション中に低血圧を経験する患者の場合、そのほとんどは有効血液量が少なすぎることが原因です。患者の乾燥重量を再評価し、乾燥重量の設定が低すぎるか、限外濾過量が高すぎるかを判断する必要があります。透析中に低血圧が起こった場合、患者は直ちに頭を下げ、限外濾過を中止し、0.9%塩化ナトリウム溶液100 mlまたは50%ブドウ糖60 mlを補給する必要があります。血圧が改善した場合は、限外濾過を徐々に再開し、その間血圧の変化を注意深く監視する必要があります。血圧が改善しない場合は、生理食塩水や高張ブドウ糖などの容積増加治療を再度実施して、血流速度を遅くする必要があります。上記の治療後も血圧が急激に低下し続ける場合には、昇圧薬を使用し、他の原因（心タンポナーデなど）がないかさらに検査し、適切な処置を施し、血液透析を中止する必要があります。

予防:初めて透析を受ける患者は、不安や恐怖を解消し、血液量の減少による不快感を避けるために、透析装置と透析チューブを生理食塩水で事前にフラッシュする必要があります。患者教育を強化し、透析回数は週3回以上とし、透析間の体重は乾燥体重の3～5％を超えないようにし、1回あたりの脱水量が2kgを超えないようにし、限外濾過量を減らし、定期的に患者の体積負荷を評価し、乾燥体重を適時に調整し、貧血、低タンパク血症、低血圧を引き起こすその他の要因を修正し、血液浄化法を変更し、高ナトリウムと低ナトリウムの連続透析または血液濾過を効果的な方法として使用します。

3. 筋肉のけいれん

原因:患者の筋肉のけいれんを引き起こす要因には、低ナトリウム透析液の使用、超高速の限外濾過、循環血液量減少、酸塩基平衡の異常、電解質平衡の異常、低血圧などがあります。

治療：透析中に体重が急激に増加する患者の場合、有効循環血液量の不足や、過剰かつ急速な限外濾過脱水などの問題を防ぐために、透析時間を延長し、透析頻度を増やす必要があります。筋肉のけいれん症状が現れた場合は、患者の具体的な状況に応じて、高張ブドウ糖液、生理食塩水、またはマンニトール溶液を適量注入し、同時に患者の筋肉のけいれん部位をマッサージして圧迫し、患者の筋肉のけいれん症状を緩和する必要があります。