硬膜下血腫の保存的治療法は何ですか?

硬膜下血腫は、外科的治療のほか、患者の実際の状態に基づいて非外科的方法で治療することもできます。ただし、非外科的保存的治療は、主に意識が明瞭で状態が安定しており、基本的にバイタルサインが正常な患者に適しています。

1. 非外科的治療：急性および亜急性硬膜下血腫は、手術の実施の有無にかかわらず、特に急性血腫の手術後には、適時に適切な非外科的治療を行う必要があります。急性硬膜下血腫の一部は自然に消失しますが、それは非常に稀なことなので、危険を冒すべきではありません。実際、亜急性硬膜下血腫の患者のうち、一次脳損傷が比較的軽度で病気の進行が遅い場合、非外科的治療を受けられるのはごく少数です。適応症は、意識が明瞭で状態が安定しており、バイタルサインは基本的に正常で、症状は徐々に緩和していること、局所的な脳圧迫により神経障害が生じていること、CTスキャンで脳室および脳槽の圧迫が著しくないこと、血腫が40ml未満、正中線シフトが10mm以下であること、頭蓋内圧モニタリング圧力が3.33～4.0kPa（25～30mmHg）未満であることなどです。

2. 穿孔と洗浄ドレナージ：CT で示された血腫の位置に応じて穿孔とドレナージを行います。手術前に部位を特定するには遅すぎる緊急の穿孔探索の場合は、患者の臨床症状と組み合わせて損傷のメカニズムと焦点に応じて部位を特定し、順番に穴を開ける必要があります。反対側の損傷の場合は、最初に前頭側頭部に穴を開け、次に前額、そして頭頂部に穴を開けます。直接的な衝撃による損傷の場合は、最初に衝撃部位に穴を開け、次に反対側の部位に穴を開けます。血腫が発見された場合、血腫の洗浄と除去を容易にするために、ドリル穴を少し広げる必要があります。液性血腫で出血がない場合は、血腫の厚い部分にさらに 1 ～ 2 個の穴を開け、穴の間に挿入したカテーテルを通して血腫の大部分を洗い流すことができます。この時点で頭蓋内圧亢進が解消され、脳拍動が良好であれば手術を終了できます。排液チューブを低い位置に留置し、24～48時間にわたって排液を継続し、頭皮を層状に縫合します。急性硬膜下血腫と開存した泉門を持つ小児では、泉門の外側角を穿刺して繰り返し吸引を行うことで、血腫を徐々に排出することができます。血腫が固形の場合、血腫を除去するために、穿孔とドレナージ、または開頭手術が必要です。

3. 術後血腫再発の治療：ドリリング灌流ドレナージ術でも開頭切除術でも、血腫再発の問題があります。再発の一般的な原因としては、高齢患者の脳萎縮、手術後の脳腫脹の困難、厚い血腫被膜、硬膜下腔を閉じることができないこと、完全に除去されていない血腫腔内の血栓、血腫の再発につながる新鮮な出血などが挙げられます。そのため、注意が必要です。手術後は頭を低くして患側を下にして横になり、水分を多く摂り、強い脱水剤は使用せず、必要に応じて低張液を適宜補給してください。被膜が厚い場合や石灰化がある場合は、開頭手術で除去する必要があります。血腫腔内に固形の血栓がある場合や、新鮮出血がある場合は、骨弁または窓開頭術で完全に除去する必要があります。手術後は、排液チューブを使用して、高い位置で空気を抜き、低い位置で液を排出します。両方とも外部の密閉排液ボトル（バッグ）に接続されています。同時に、腰椎穿刺または脳室から生理食塩水を注入します。手術後、残留液とガスの蓄積が吸収され、脳組織が腫れるまでに10〜20日かかります。そのため、ダイナミックCT観察を行う必要があります。臨床症状が大幅に改善した場合は、硬膜下にまだ液が溜まっていても、急いで再手術する必要はありません。